健康传承 师生问答实录——姚梅龄教授教您昏迷急救辨治之法
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我提一个问题：一个青壮年人，身体很壮实，身体比较好。他在太阳底下走，天很闷热，气温也很高。走了二三十公里。在最后一段旅程上，他觉得胸闷，觉得喘不过气来。觉得烦热得不得了，不停地喝冷水，而且要往头上浇冷水。（虽然）觉得烦热难忍，胸闷心慌，喘不过气来，（但）还是咬着牙齿继续走。突然倒地，出现昏迷。而且是陷入了深深的昏迷当中，身上很烫。大家赶快把他移到树下，只见他突然浑身出大汗，四肢厥冷，昏迷不醒。这时他呼吸比较急促，而且显得比较深大。口鼻里面呼出来的气都滚烫。口干唇燥。摸一下他的脉已经变了沉细，还有点不受按。没有遗屎遗尿。
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一、问答环节
我们集中问一下看：小匡，他是闭证，还是脱证？你讲他是闭证还是脱证呢？
学生（小匡）：脱证。
姚老师：何以见得？
学生（小匡）：他的脉沉细，而且不受按。
姚老师：其他人还有意见吧？
学生（小王）：“脱证吧。”
姚老师：理由呢？有什么补充吗？
学生（小王）：闭转脱，还有他是闭脱相兼证，外脱。
姚老师：他的面色是垢腻的，那人大汗以后，就一点垢腻汗，黏黏糊糊的。显得有些胸高气粗，显得有些呼吸急促。那个时候在野外没有体温表，估计发烧，因为胸口很热。这就是当年师母发的病，我一个同学也发过这个病。以前那个年代搞拉练！拉到那个桥上。这是实例。我当时大四，大学四年级。
姚老师：小匡，那我问你，怎么解释他的昏迷呀？每一个症状都需要解释。昏迷这么大的要命的症状要解释吧？怎么解释他的昏迷？
同学（小匡）：暑闭证。
姚老师：不解释啊？不抢救啊？不治疗啊？
同学（小匡）：他这个倒地昏迷属于中暑，是暑湿蒙闭心包。这时候突然昏迷，又突然大汗出，而且汗出油垢，属于津液突然的丢失，属于亡阴。
姚老师：昏迷怎么引起的啊？昏迷都好难分析啊？
学生（小匡）：涉及到有点闭吧。
姚老师：小王！神昏怎么解释啊？是深深的昏迷哦。不但叫不醒，也打不醒。压眶上神经就是有些紧皱眉头。蛮深的昏迷哦！昏迷有哪些病因病机啊？讲讲看？诊断学里面讲症状，不至于没有讲昏迷吧？这个症状，体征。哎！知识库，知识库！症状鉴别诊断学的知识库！连昏迷的知识库肚子里都没有货，能当医生啊？小何？
同学（小何）：我觉得是一个由闭走一个脱化的过程。他毕竟行走了这么久，就很符合《内经》讲的那一句话，“烦劳则张”、“令人煎厥”的机理。他的那个神昏与昏迷，我估计是暑气通心，当时又这么热的天气，又加上劳累，阳气一虚，又加上突然的饮冷水，寒气突然一闭，这是一个闭的机理。但是后来又直接走了一个脱化，是因为阳气不能胜邪，所以就突然走了一个脱化的过程。
姚老师：那现在是闭证还是脱证呢？
同学（小何）：我认为要解决的话，还是要解决导致这个病机的源头，这个驱动性的闭，因为毕竟他现在还处于一个神昏状态。
365建站客服QQ：800083652姚老师：那你认为现在是闭证还是脱证呢？
同学（小何）：我认为是闭证转脱化。
姚老师：小张啊，跟伍老师看过昏迷吗？
同学（小张）：病房里面碰的少。
姚老师：那看过肝昏迷吧？在传染病院。
同学（小张）：病房里看到过几例。
姚老师：嗯，你讲讲看，这是闭证还是脱证呢？认识疾病，认识疾病的分类、证候的分类，帮助我们找门径去认识疾病的性质，认识疾病的本质！那么，我们认识它的机理的属性。它机理的属性，这是重要的疾病本质的一方面。那么我们现在抠到这个机理来讨论。认识了它的这方面的动态性质！我们就有治疗的切入点，而且是正确的治疗的着手处。
同学（小张）：姚老师，我这儿就想问一下，他有没有那种口开啊？手撒啊？有没有这种症状？
姚老师：没有口开手撒，遗尿遗屎也没有，直视也没有。
同学（小张）：现在主要的矛盾还是在'闭’，原因的话是因为暑热本来就易伤心。暑热直中少阴或厥阴心包，暑热本来就容易耗气，暑易伤心气。所以从脉象上说他有不受按的这个症状和体征。因为暑热（而至）热深厥深，所以导致四肢厥冷，大汗出后又汗粘是夹湿。呼吸急促深大，不是气息低微，所以还是以实证为主，还没有到心气伤得很严重的程度。而且呼出的都是热气，胸口也是热的，口干，唇也是燥的。
姚老师：那，那阵大汗以后，四肢厥冷，有脱吗？
同学（小张）：正在这个转化当中，但还是没有到，本身疾病就是动态的。
姚老师：跟他写一个哈！所以要有知识库。
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我不知道辨证分型会把这个归到哪一型？归到哪一性去哈？这是闭证还是脱证？是虚性还是实性呐？甚至是寒性还是热性呐？你就归性呐！你去归证型啊！你是确定他是闭性还是脱性呐？性质啊？哎呀！坐在书斋里面天马行空，这是让我们接受的教训呢！编书写文章一定要临床见多识广，要把所有的资料搜集齐。凭想象很危险。越投入越做得所谓的学问大越危险！哎！听过这个名词吗？好像听过，或者没有听过，这就是知识库的问题。因为你第一次见到这个会慌，不要说见到这种会慌，见到了小步那样的病都会慌。那倒是一个快脱完了，半脱那个情况，但她难道没有邪气啊？堵啊！那个气往上不得下，脱归脱啊！这里气郁归气郁，气塞归气塞啊！里面有气塞，外面气脱了吧！分布不均匀。我们昨天不是谈那个气机在这里团聚一团，但同时整个身体的气机亡散掉了，分布不均匀不可以呀？这种简单称起来叫“内闭外脱”。
何以见得他内闭呀？昏迷啊！什么原因昏迷呢？暑湿蒙蔽心包昏迷的啊！人家是热得要死倒地昏迷的啊！躺在那里过一阵才脱的呀！先闭后脱，昨天我们不是已经谈得比较深了吗？气机的搏结你要耗气的耶！我们不讲了嘛！那个产褥热的那个妇女。第一，热它耗了阳，他热了47天耗了她的阳。第二，热结，结得肚子都那么大，什么结啊？气结嘛！热与燥屎结，燥屎与气结嘛！你气结在那里不好耗气啊？那怕你天天吃党参黄芪啊！耗光了喂！小步他闷、堵，气郁，气欲结。一天到晚奔奔波波劳伤气，一天到晚发脾气。哈呀！包打天下，激情得很，耗气。这里在郁结，那里在耗气，不虚脱，怎么样？不能虚脱啊？我气粗，我气郁气结呀！我嗓门大呀！耗啊！那就可以耗，耗得大大的不够，他机体的气一起脱嘛！也就是说他在长途跋涉时耗了气。暑喜伤气耗了气。但是暑湿可没有放过他，暑湿郁蒸他一下吃不消了，郁到了心胸、郁到了肺、郁到了上焦焦膜，喘不过气来了，一个人都感觉要闷死了。因为在拉练还得走，是军事命令。
在当时那种情况下只能继续走，暑湿在他正气虚弱的情况下骤然内闭。内闭到哪里啊？内闭到心包嘛！不闭吗？那就身上滚烫诶！不热吗？暑热暑湿内闭，闭在哪里？闭了心包才会昏迷嘛！看病切忌自己坐一头想。病人在这里，所有的证据摆在这里。如果不揽入你的视线，不揽入你的思考，不进行分析，不进行综合判断，那要犯错的，那会死人的，闭会闭死人，脱当然更会脱死人。怎么脱呀？人家摆明了四肢厥冷啊！大汗淋漓啊！脉象沉细而弱啊！有没有暑伤阴的可能？可能有，但摆在这里的是阳脱嘞！否则怎么解释这样大汗？这样四肢厥冷，讲脉象沉细而弱，接近沉微呢？怎么解释呢？你这个时候考虑阴脱啊？主要所当急固的是阳气脱哎！气分布不均匀，体内的热散不出去，闷得要死还继续拉练行军，走到后面就慢慢不出汗了，体温散不出去。西医是这样讲对嘛？对。暑气散不出去，阳气就内郁了，暑气跟热不是一样的吗？通过人体体内阳气的弛张，从而蓄积旺盛而化成的暑热。阳气团聚在心胸，团聚在心包，周身的阳气却外脱。不可以吗？怎么就不可以呢？否则你怎么解释人家的呼吸深大？呼吸气热呢？
那么再来谈他的病机，脱象很明显，闭象也很明显，由得你做一头取向的啊？他这个脱是继发于内闭，骤然闭阻。同时又暑喜伤气，又劳倦伤气，整个身体的气机一下就失固了。内闭外脱。所以把他看成一种单纯的性质，你根本无法理解这样的机理，病机它也可以转化的。我们讲的产褥热的那位产妇，她不就有大实证，热气内结突然阳气脱的吗？怎么就不可以呢？那么疾病分类告诉我们，光诊断病机是不够的，它三方面缺一不可。
辨证：病因是什么？刚才我们点出了暑湿，病机是什么？暑湿内闭。还有什么机理？阳气外脱。那我们要问，病所呢？缺一不可哎！否则你没法认识全面哎！否则你没法治疗哎！病所我点了一个心包，这用的是后世温病学家的主张。归类？归病所归到心包所属。所属？属心包。所在？在心包，他是里证。病位，病之所属，均在心包之里。还有吗？还有吗？哪个主张有的？学会辨证要领啊。
同学：少阴。
姚老师：何以见得呢？证据呢？
同学：阳气外脱，尺脉沉。
姚老师：这个时候，从一方面讲，这等于也是一种寒热错杂。
四肢厥冷，无非是阳虚生的寒。暑气内闭好像是湿，应该理解为时令热气内闭，也是一种寒热错杂。厥阴容易虚实夹杂。由于阴阳错杂，从它暑热内闭来讲，我们讲它是一个阳证；从它的阳气外脱来讲，我们可以讲它是个阴证。这也是病性啊。我估计也纳入了朱老师他们这些学者的视野当中。阴证，阳证，其实你讲它是性质，也可以阴阳错杂。为什么会这么错杂？因为病在厥阴。何以见得厥阴？刚才讲神昏就是厥阴，病在手厥阴心包经，心包之窍被暑湿所蒙闭了。闭、蒙闭，气机已经闭阻了。心气不能通过心包，就能够阻碍全身的神明，心气已经不能通达到身体的各个部位了。神志也闭了，因为心包之气已经闭了。闭厥阴。心包就是手厥阴经嘛！那么我们提问。西医不是有一种热痉挛吗？昏倒了中暑了就抽筋，那也是厥阴，哪个厥阴经呢？那就牵涉到了足厥阴嘛！西医有西医的名词，中医有中医的认识嘛！这不很顺理成章嘛！那么只要用厥阴来解释它的阴阳错杂、寒热夹杂、虚实相兼，你就足以解释。
乙癸同源，厥阴里面有暑热内闭，同时厥阴的肝阳外脱，有什么不可以啊？完全可以。我们用厥阴就囊括无遗，不需多语。但是我们要用理论指导我们的辨证，什么呢？厥阴的下之利不止，厥阴病本身可以下利。厥阴病里面的厥逆而亡阳也可以大汗，甚至也可以呕不止。它乙癸同源，它寒伤肝阳，肝阳已经虚得很了，也可以出现大汗淋漓，下利不止，倦卧腹痛，都可以。用厥阴一个经可以解释，但是你要懂人体的元阴元阳在少阴，在肾。虽然我们的疾病分类，病所分类可以仅归到厥阴，但你脑袋里面不能不知道，这个时候的肝阳的虚，必然波及了少阴的元阳的脱。
他现在最危险的，虽然外脱是继发于内闭，但是现在最危险的还是脱。好在他那阵大汗以后又慢慢收了，觉得他的气还有点本钱固。如果继续大汗淋漓下去，他很快就会死，就会中暑闭死掉，脱掉，死掉。而且死亡的原因，直接来源的机理，产生的缘由，更直接的是因为外脱致死。内闭还能维持一段时间，那么之所以致死，就是因为它必然涉及到元阳、肾阳、心阳。它的闭也会闭到心阳，随着肾阳的外脱心阳不支，就这样昏迷而死，再也不醒，马上就死。那么你这个诊断，病机的内闭外脱的诊断，从大的方面讲，这个病变的所谓的性质，也就是动态的性质，你心中有数了。这个变化的趋向，你还可以预测出来。他可以外脱致死，心中有数了，但不等于全面了。全面的还要我们这样诊断：“暑湿内闭心包，阳气外脱；病厥阴兼少阴。”这才算完整了，病因、病机、病所。这样就可能提示出你的治疗方法。
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二、诊疗概述
这个病大家没见过，我不为难大家了。这个病应该怎么治疗？大家应该在脑袋里想一想。这个病的治疗，要看它的趋向。
第一种情况
如果你看看他慢慢的汗收，汗是那样黏黏糊糊的汗，他汗比较小了，但还是叫不醒。手慢慢没有那么冷了，知道他的本钱还有一点了。这个时候你怎么治啊？这个时候按人中够吗？有点作用，但不够。可以怎么样？十宣放血。十宣放血有危险吗？有。你开闭的同时，十指尖通心呐！开闭的同时，他仅有的一点气也会耗光。这个时候最好的办法就是含点人参。要注意他外脱，灌点参水，同时十宣放血。能醒吗？如果闭得浅，能醒。什么意思？放了血，泻了热。放了血，通心血。借道从血分泻，来帮助心包之气的开。扎人中帮助他心气的通。会有可能醒吗？可能。
要醒得好要怎么样？用那些醒神的、化浊的、清暑的药，比如痧气丸之类，他就醒得更彻底。那用痧气丸的同时它更耗气，这个时候要怎么样啊？你参就要加得比较重，这是一种治疗办法。但是这种治疗办法的护理更重要，护理是前提。你要带到把他抬到树荫底下，你要把他的衣扣解开，要让暑气尽量透。因为你一扎十宣穴，可能还会出一点汗。那么你灌了人参汤，他的汗气出的就不大，这是一种办法。师母她基本上就是这样好的。
第二种情况
那么如果他胸高气粗，鼻孔发黑，呼出来的气滚烫，嘴唇红，脸色那种垢腻里面还有隐隐发红，烦而且躁，那用什么？这个就不行了，这就要用至宝丹。合用什么呀？你可以合用人参的生脉饮。
但是如果他在胸高气粗的同时，大汗淋漓不断，四肢很厥逆，你要用什么呀？至宝丹合参附汤。这也是乌梅法嘛！你要根据你的病因病机病所的诊断。他的病机有阳气脱，所当急固。他有暑湿内闭而且深深地闭得厉害，你就要用至宝丹、紫雪散、紫雪丹。
紫雪丹清暑湿的能力还比至宝丹强，它里面有利湿的药嘛！还有清气分热的药。但是至宝丹开心窍的力量却比紫雪丹强，麝香啊！牛黄啊！开心窍的作用强。那么闭得很深的昏迷你就要至宝丹。如果兼了抽筋，那当然首选是紫雪丹。你可不要小看这个中暑，死亡率可不低。来不及的情况下，死亡率可不低。
如果说他胸高气粗不明显，神志昏迷处于一种眼睛眯成一条缝一样。昏迷不重，而四肢厥逆发展到大汗淋漓，通身厥冷，这个时候用什么呀？这个时候你只能用四逆汤加人参稍佐痧气丸，因为这个时候阳脱的趋势更厉害。内闭的情况不太厉害。他之所以不得醒，是因为内闭没解决，还加上个心阳不支，他不能醒。你要看他的症状，你要看他的发展趋势。这分的完的型的啊？这讲的清楚的性啊？要有一个动态的病机观。
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参考文献：《六经表证》；温馨提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！ 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。